Author: (株)ぎょうせい
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様式第9号(第15条関係)
認定申請書
年　　月　　日　
　　(宛先)静岡市長

申請者 | 住所 | 法人にあっては、その主たる事務所の所在地 |
| 氏名 | 法人にあっては、その名称及び代表者の氏名 |

建築基準法施行令第115条の2第1項第4号ただし書
　　静岡県建築基準条例第　条

の規定による認定を受けたいの

　で、次のとおり申請します。
1 | 建築主の住所及び氏名 | 電話

2

代理者の資格、氏名及び建築士事務所名・所在地

(　)建築士(　)登録第　　　号
(　)建築士事務所(　)知事登録第　　号　　　　　　　　印
電話

3

設計者の資格、氏名及び建築士事務所名・所在地

(　)建築士(　)登録第　　　号
(　)建築士事務所(　)知事登録第　　号　　　　　　　　印
電話

４　敷地の位置 | 地名地番 |
| 用途地域 | | その他の区域・地域・地区・街区 |
| 防火地域 | 防火・準防火・指定なし | |
５　建築物等の概要 | 主要用途 | | 構造 |
| 敷地面積 | m^2
| 建築面積 | m^2　(敷地面積との比　　　　　　％)
| 延べ面積 | m^2　(敷地面積との比　　　　　　％)
| 階数 | 地上　　　　地下 | 最高の高さ | m
6 | 認定を必要とする理由 |
　(注)
　　1　不要な文字は、抹消してください。ただし、選択事項は、該当するものを○で囲んでください。
　　2　申請者氏名欄には、申請者が署名し、又は記名押印してください。ただし、申請者が法人の場合は、記名押印してください。