高額療養費の支給 印刷用ページ

最終更新日:
2015年3月26日

医療費が高額になったとき(高額療養費)(国民健康保険法第57条の2)

 大きな病気やケガなどにより、高額な医療費がかかったとき、支払った金額のうち自己負担限度額を超えた分が、申請により高額療養費として後日支給されます。
 ただし、健康診断、予防接種など保険適用外の医療費や入院中の食事代、差額ベッド代などについては支給の対象になりません。
 静岡市国保では高額療養費に該当した場合は、診療月の約2ヵ月後に高額療養費支給申請の案内ハガキを送ります。
 ハガキが届きましたら、支給申請のため各区保険年金課、蒲原支所の窓口にお越しください。その際、該当する医療機関等の領収書が必要となりますので、領収書は大切に保管してください。

申請に必要なもの (1)保険証 (2)世帯主の認め印(スタンプ印不可)
(3)案内ハガキ
(4)該当した医療機関等の領収書(領収書はその場で返却します。) 
(5)世帯主振込先口座(*)
*ゆうちょ銀行の口座をご希望の場合は、事前にご相談ください。

1 70歳未満の人の高額療養費

 

ご注意ください!

平成27年1月受診分より70歳未満の方の高額療養費の計算方法が変わりました。

※ 70歳以上の方の計算方法は変更ありません。

 

(1)自己負担限度額(1ヵ月)

(ア)  平成26年12月受診分まで
所得要件 自己負担限度額 多数回
上位所得世帯
【適用区分 A】
150,000 円+(総医療費※-500,000円)×1% 83,400 円
一般世帯
【適用区分 B】
80,100 円+(総医療費※-267,000円)×1% 44,400 円
非課税世帯
【適用区分 C】
35,400 円 24,600 円
※総医療費は保険診療の全額分(10割分)です。
  • 上位所得世帯とは、国保加入者全員の「総所得金額等の基礎控除後の金額の合計額※1」が600万円を超える世帯です。(所得の確認ができない人がいる世帯も、上位所得世帯とみなされます。) ※1「総所得金額等の基礎控除後の金額の合計額」は、毎年8月を区切りに判定対象が変わります。1月から7月受診分は受診月の前々年、8月から12月受診分は受診月の前年の金額が判定対象となります。
  • 一般世帯とは、上位所得世帯・非課税世帯に該当しない世帯です。
  • 非課税世帯とは、世帯主及び国保加入者全員に「市民税※2」が課税されていない世帯です。 ※2「市民税」は、毎年8月を区切りに判定対象年度が変わります。4月から7月受診分は受診月の前年度、8月から3月受診分は受診月の属する年度の課税状況が判定対象となります。
  • 多数回とは、静岡市国保から過去12ヵ月に3回以上高額療養費の支給を受けたときの4回目以降の限度額です。(「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示し、自己負担限度額を超える入院または外来の回数も含みます。)
  • 【適用区分】は限度額認定証に記載される適用区分の表示です。限度額適用認定証についてはこちらをごらんください。

(イ)  平成27年1月受診分から
区 分(所得要件) 自己負担限度額 多数回
旧ただし書所得
901万円超
【適用区分 ア】
252,600 円+(総医療費※-842,000円)×1% 140,100 円
旧ただし書所得
600万円超~901万円以下
【適用区分 イ】
167,400 円+(総医療費※-558,000円)×1% 93,000 円
旧ただし書所得
210万円超~600万円以下
【適用区分 ウ】
80,100 円+(総医療費※-267,000円)×1% 44,400 円
旧ただし書所得
210万円以下
【適用区分 エ】
57,600 円 44,400 円
非課税世帯
【適用区分 オ】
35,400 円 24,600 円
※総医療費は保険診療の全額分(10割分)です。
  • 旧ただし書所得とは総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額です。
  • 非課税世帯とは、世帯主及び国保加入者全員に「市民税※1」が課税されていない世帯です。 ※1「市民税」は、毎年8月を区切りに判定対象年度が変わります。4月から7月受診分は受診月の前年度、8月から3月受診分は受診月の属する年度の課税状況が判定対象となります。
  • 多数回とは、静岡市国保から過去12ヵ月に3回以上高額療養費の支給を受けたときの4回目以降の限度額です。(「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示し、自己負担限度額を超える入院または外来の回数も含みます。)
  • 【適用区分】は限度額認定証に記載される適用区分の表示です。限度額適用認定証についてはこちらをごらんください。


(2)高額療養費の計算方法

  • 各月の1日から末日までの1ヵ月単位で計算します。(月が変われば別々に計算します。)
  • 個人ごと、各病院・診療所ごとに計算します。ただし、歯科は別に計算します。
  • 同じ病院・診療所であっても入院と外来は別に計算します。
  • 医療機関から処方箋をもらい、薬局で支払った薬代については、処方箋をもらった医療機関に支払った金額と合わせて計算します。
  • 上記により計算した支払額が、自己負担限度額を超えたとき、超えた金額が高額療養費として支給されます。
  • 上記により計算した支払額で21,000円以上のものが複数あり、合計して自己負担限度額を超えたときも、高額療養費の支給が受けられます。


 

2 70歳から74歳までの人の高額療養費

(1)自己負担限度額(1ヵ月)

区 分 外来限度額(個人ごと) 世帯限度額(入院及び世帯で入院と外来が複数あった場合)
現役並み所得 44,400 円 80,100 円+(総医療費★-267,000)×1%
〔多数回44,400円〕
一 般 12,000 円 44,400 円
低所得2 8,000円 24,600 円
低所得1 8,000円 15,000 円 
★総医療費は保険診療の全額分(10割分)です。
  • 現役並み所得とは、高齢受給者証に一部負担割合が3割と表示された人がいる世帯です。
  • 一般とは、現役並み所得・低所得2・低所得1に該当しない世帯です。
  • 低所得2とは、世帯主及び国保加入者全員に「市民税※1」が課税されていない世帯です。 ※1 市民税は、毎年8月を区切りに判定対象年度が変わります。4月から7月受診分は受診月の前年度、8月から3月受診分は受診月の属する年度の課税状況が判定対象となります。
  • 低所得1とは、世帯主及び国保加入者全員に「市民税※1」が課税されず、所得が一定の基準(世帯主及び国保加入者全員の所得が0円になる場合*ただし、年金所得は公的年金等控除を80万円として計算)に満たない世帯です。 ※1 市民税は、毎年8月を区切りに判定対象年度が変わります。4月から7月受診分は受診月の前年度、8月から3月受診分は受診月の属する年度の課税状況が判定対象となります。
  • 多数回44,400円は、静岡市国保から過去12ヵ月に3回以上高額療養費の支給を受けたときの4回目以降の金額です。(自己負担限度額を超える入院をした回数も含めます。個人ごとの外来限度額を超える場合の支給は回数に含みません。)
 (2)高額療養費の計算方法
  • 各月の1日から末日までの1ヵ月単位で計算します。(月が変われば別々に計算します。)
  • 外来については個人ごとに計算します。病院・診療所などの区別はなく支払額すべてを合計し、外来限度額を超えた金額が支給されます。
  • 入院については、医療機関の窓口では世帯限度額までを支払い、それを超えた金額(「高額療養費」)は、国保から医療機関に直接支払います。
  • 同じ月に同じ世帯の高齢受給者証をお持ちの人に入院と外来の両方での受診があった場合、まず外来について支給金額(ア)を計算します。外来分について支給金額を引いてなお残る自己負担額と入院分を合計し、世帯限度額を超えた金額(イ)を計算し、(ア)と(イ)を合計したものが支給金額となります。
  • 70歳から74歳までの人の支払額(上記の計算による高額療養費がある場合は、その高額療養費を除いた金額)は、70歳未満の人の高額療養費の計算に加えることができます。

3 医療機関に支払う金額が高額になる場合に利用できる制度

(1)限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)

 医療機関に「限度額適用認定証」(非課税世帯の場合は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)(以下「認定証」という。)を保険証に添えて提示することで、1ヵ月あたりの医療機関への支払額(保険診療分)が入院・外来ごとに自己負担限度額までになります。必要のある人は、事前に各区保険年金課、蒲原支所で「認定証」の交付申請をしてください。
 非課税世帯の人は、「認定証」の提示により、入院時の食事代などの軽減もあわせて受けられます。
 なお、70歳から74歳までの「現役並み所得」と「一般」区分の人は、保険証と高齢受給者証を医療機関に提示することにより、1ヵ月あたりの医療機関への支払額(保険診療分)が入院・外来ごとに自己負担限度額までになるため、「認定証」の交付対象にはなりません。

申請に必要なもの 認定証を必要とする人の保険証 
※申請日前10日間以内に保険料(税)を納付した場合は、納付が確認できる領収証書または預金通帳

<申請時の注意>
  • 保険料(税)の滞納がある場合、「認定証」の交付ができません。(70歳から74歳までの人を除く。)まずは、保険料(税)の納付についてご相談ください。
<使用時の注意>
  • 「認定証」の自己負担限度額の計算は、個人ごと、医療機関ごと、入院・外来ごとに行います。
  • 70歳未満の人が「認定証」を提示したときの自己負担限度額は、表中の「過去12ヵ月で3回まで」の金額で請求されます。医療機関で多数回に該当していると判断できた場合のみ「多数回」の金額で請求されます。
  • 世帯で高額療養費の合算対象があった場合などは、後日、高額療養費支給申請の案内ハガキを送付します。
  • 有効期限後も継続して使用する場合は、更新手続きが必要です。

(2)高額療養費貸付制度
 入院や外来で「認定証」を提示せず高額な医療費がかかり、1ヵ月あたりの医療費の請求金額(保険診療分)が自己負担限度額を超えて支払いが困難になった場合は、医療機関窓口での支払額を自己負担限度額までとし、それを超える金額を高額療養費相当額として貸付する制度があります。
 申請にあたっては、医療機関の同意が必要になります。
 

申請に必要なもの (1)保険証 (2)世帯主の認め印(スタンプ印不可)
(3)医療機関の請求書(同月で既に支払済のものがある場合は領収書もあわせて持参)
(4)医療機関の同意書
※申請日前10日間以内に保険料(税)を納付した場合は、納付が確認できる領収証書または預金通帳

<申請時の注意>
 
保険料(税)の滞納がある場合、貸付の申請はできません。まずは保険料(税)の納付についてご相談ください。

4 高額療養費の特例

(1)非自発的失業者のいる世帯に対する特例
 世帯内の国保加入者に非自発的失業者がいる場合は、非自発的失業者の給与所得を100分の30として計算し、70歳未満の上位所得世帯の判定を行います。また、保険料の軽減判定用の合計所得が2割軽減の基準金額以下になる場合は、70歳未満は非課税世帯として扱い、70歳から74歳までの「一般」区分は「低所得Ⅱ」区分として扱います。

(2)75歳になる月の特例
 月の途中で75歳になり後期高齢者医療制度に移行する場合、74歳までに加入していた国保と後期高齢者医療制度の自己負担限度額(対象者分に限る。)がそれぞれ本来の額の半額になります。

5 特定の治療を長期間受ける場合の医療費

 厚生労働大臣が定める特定疾病(人工腎臓を実施している慢性腎不全、血友病など)に係る診療を受ける場合には、申請により「特定疾病療養受療証」の交付を受け、医療機関等の窓口に提示することにより、1ヵ月単位の自己負担限度額(医療機関ごと、入院・外来ごと)が1万円となります。
 ただし、70歳未満で人工透析を受けている上位所得世帯の人については、自己負担限度額が2万円となります。

申請に必要なもの (1)保険証 (2)世帯主の認め印(スタンプ印不可) (3)医師の証明書

お問合せ先一覧

◆葵区役所
 〒420-8602 静岡市葵区追手町5番1号
葵区保険年金課
保険第1・第2係
電話 054-221-1070
FAX 054-254-2216

◆駿河区役所
 〒422-8550 静岡市駿河区南八幡町10番40号
駿河区保険年金課
保険係
電話 054-287-8621
FAX 054-287-8705
最近、駿河区保険年金課への電話の間違いが多く、相手先に迷惑をおかけしています。お電話いただく際は、もう一度電話番号をご確認の上、おかけ間違えのないようにお願いします。

◆清水区役所
 〒424-8701 静岡市清水区旭町6番8号
清水区保険年金課
保険係
電話 054-354-2141
FAX 054-353-7520

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