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ページID:2925
更新日:2024年2月15日
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申請書・届出書
各種申請書・届出書がダウンロードできます。
(ご利用にあたって)
- 申請書等は、パソコンでダウンロードし、白い紙(再生紙で構いません。)に黒いインクで印刷してお使いください。長期保存に耐えられない紙(例:感熱紙)や印字が読み取れない申請書等(例:使用済み用紙の裏面を使ったもの)については、窓口で書き直してもらう場合がありますので、ご了承ください。
- 申請書等は、A4版サイズで印刷してください。また文字、字句等には、変更を加えないでください。用紙の大きさが異なっていたり、記載内容に不備がある場合には、受付けできず、窓口で書き直しをお願いすることがありますのでご了承ください。
- 電子メールでの申請書等の受付は行っていません。記入済みの申請書等をインターネットから電子メールに添付して送信したものは、受付けすることはできません。
- 保険料・給付金
- 住所地特例
- 被保険者証
- 認定
- 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書
- 利用者負担の軽減
- 住宅改修支援事業補助金申請
- 利用促進事業補助金申請・交付
- 住宅改修費の支給申請
- 福祉用具購入費の支給申請
- 第三者行為に起因する介護サービス利用
- 軽度者に対する福祉用具貸与
- 静岡市がん末期在宅介護支援事業
保険料・給付金
住所地特例
- 介護保険住所地特例適用・変更・終了届(PDF:39KB)
- 介護保険住所地特例適用・変更・終了届(ワード:22KB)
- 住所地特例対象施設入所(入居)・退所(退居)連絡票(PDF:34KB)
- 住所地特例対象施設入所(入居)・退所(退居)連絡票(ワード:22KB)
被保険者証
認定
- 介護保険要介護認定・要支援認定申請書(PDF:47KB)
- 介護保険要介護認定・要支援認定申請書(ワード:38KB)
- 介護保険要介護認定・要支援認定申請書(記載例)(PDF:88KB)
- 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(PDF:46KB)
- 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(ワード:38KB)
- 介護保険主治医意見書問診票(R4.11~こちらを使用してください)(PDF:139KB)
- 介護保険主治医意見書問診票(R4.11~こちらを使用してください)(ワード:155KB)
- 要介護認定等申請取り下げ願い(PDF:22KB)
- 要介護認定等申請取り下げ願い(ワード:12KB)
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書
- 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:110KB)
- 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(ワード:28KB)
- 小規模多機能型居宅介護(介護予防小規模多機能型居宅介護)に係る居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:129KB)
- 小規模多機能型居宅介護(介護予防小規模多機能型居宅介護)に係る居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(ワード:29KB)
- 介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF:82KB)
- 介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(ワード:35KB)
利用者負担の軽減
- (1)介護保険負担限度額認定申請書(PDF:157KB)
- (1)介護保険負担限度額認定申請書(エクセル:114KB)
- (2)介護保険負担限度額認定申請書(記載例)(PDF:204KB)
- (3)社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認(更新)申請書(PDF:37KB)
- (3)社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認(更新)申請書(エクセル:30KB)
- (4)社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認(更新)申請書(記載例)(PDF:49KB)
- (5)収入等申告書兼課税状況調査同意書(PDF:515KB)
- (5)収入等申告書兼課税状況調査同意書(エクセル:18KB)
- (6)収入等申告書兼課税状況調査同意書(記載例)(PDF:610KB)
- (7)介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(PDF:97KB)
- (7)介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(エクセル:27KB)
- (8)介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(記載例)(PDF:111KB)
- (9)介護予防・日常生活支援事業 高額介護予防サービス費相当事業費支給申請書(PDF:47KB)
- (9)介護予防・日常生活支援事業 高額介護予防サービス費相当事業費支給申請書(エクセル:33KB)
- (10)介護予防・日常生活支援事業 高額介護予防サービス費相当事業費支給申請書(記載例)(PDF:57KB)
住宅改修支援事業補助金申請
- 介護保険住宅改修支援事業補助金申請書(PDF:68KB)
- 介護保険住宅改修支援事業補助金申請書(ワード:16KB)
- 介護保険住宅改修支援事業補助金申請書(記載例)(PDF:46KB)
- 介護保険住宅改修支援事業補助金請求書(PDF:35KB)
- 介護保険住宅改修支援事業補助金請求書(ワード:27KB)
- 介護保険住宅改修支援事業補助金請求書(記載例)(PDF:138KB)
- 介護保険住宅改修支援事業補助金委任状(PDF:64KB)
- 介護保険住宅改修支援事業補助金委任状(ワード:12KB)
- 介護保険住宅改修支援事業補助金委任状(記載例)(PDF:39KB)
- 介護保険住宅改修支援事業補助金利用者別内訳書(PDF:53KB)
利用促進事業補助金申請・交付
利用促進事業補助金交付までの流れ
(1)補助金交付対象認定→(2)補助金交付申請
(補助金交付申請を行うには、事前に利用促進事業補助金交付対象者としての認定を受ける必要があります)
(1)認定申請をされる方
- 利用促進認定申請における必要な書類等について(PDF:141KB)
- 介護保険居宅サービス利用促進事業補助対象者認定申請書(PDF:31KB)
- 介護保険居宅サービス利用促進事業補助対象者認定申請書(ワード:25KB)
- 介護保険居宅サービス利用促進事業補助対象者認定申請書(記載例)(PDF:45KB)
- 収入状況等申告書(PDF:65KB)
- 収入状況等申告書(ワード:52KB)
- 収入状況等申告書(記載例)(PDF:86KB)
- 委任状(PDF:20KB)
- 委任状(ワード:11KB)
(2)補助金交付申請をされる方
- 利用促進交付申請における注意事項について(PDF:135KB)
- 介護保険居宅サービス利用促進事業補助金交付申請書(PDF:39KB)
- 介護保険居宅サービス利用促進事業補助金交付申請書(ワード:25KB)
- 介護保険居宅サービス利用促進事業補助金交付申請書(記載例)(PDF:56KB)
- 介護保険居宅サービス利用促進事業補助金請求書(PDF:37KB)
- 介護保険居宅サービス利用促進事業補助金請求書(ワード:20KB)
- 介護保険居宅サービス利用促進事業補助金請求書(記載例)(PDF:50KB)
- 委任状(PDF:20KB)
- 委任状(ワード:11KB)
住宅改修費の支給申請
- 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(PDF:273KB)
- 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(エクセル:41KB)
- 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(記載例)(PDF:129KB)
- 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書【代理受領用】(PDF:277KB)
- 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書【代理受領用】(エクセル:723KB)
- 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書【代理受領用】(記載例)(PDF:137KB)
- 承諾書(PDF:24KB)
- 承諾書(ワード:16KB)
- 写真貼付用紙(PDF:22KB)
- 写真貼付用紙(ワード:14KB)
- 住宅改修が必要な理由書(PDF:159KB)
- 住宅改修が必要な理由書(エクセル:32KB)
- 住宅改修が必要な理由書作成の流れ(ケアマネジャー向け案内資料)(PDF:553KB)
- 介護保険の住宅改修(案内資料)(PDF:337KB)
福祉用具購入費の支給申請
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(PDF:266KB)
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(エクセル:149KB)
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(記載例)(PDF:123KB)
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書【代理受領用】(PDF:268KB)
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書【代理受領用】(エクセル:585KB)
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書【代理受領用】(記載例)(PDF:134KB)
- 特定福祉用具の購入(案内資料)(PDF:266KB)
第三者行為に起因する介護サービス利用
- 静岡市への届出について(案内資料)(PDF:149KB)
- 介護保険第三者の行為による給付事由届出書(PDF:60KB)
- 介護保険第三者の行為による給付事由届出書(ワード:37KB)
- 介護保険第三者の行為による給付事由届出書(記載例)(PDF:89KB)
- 誓約書(PDF:32KB)
- 誓約書(記載例)(PDF:49KB)
- 念書(PDF:59KB)
- 念書(記載例)(PDF:76KB)
- 事故発生状況報告書(PDF:67KB)
- 事故発生状況報告書(記載例)(PDF:108KB)